Miokarditis: Simptomi, Zdravljenje, Klinične Smernice

2024 Avtor: Rachel Wainwright | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2024-01-15 20:06

Miokarditis

Vsebina članka:

Vzroki
Oblike bolezni
Faze bolezni
Simptomi miokarditisa

Odpoved srca
Diagnostika

Diagnostična merila
Zdravljenje miokarditisa

Miokarditis: klinične smernice
Napoved
Preprečevanje
Video

Miokarditis je vnetje srčne mišice (miokarda), ki ga povzročajo nalezljivi, nalezljivo-toksični ali nalezljivo-alergijski vzroki. Vnetje miocitov (miokardnih celic) vodi do njihove nekroze ali degeneracije, kar povzroči srčno popuščanje in aritmične motnje. Srčno popuščanje je lahko hitro in hudo, celo usodno.

Miokarditis je pogost v mladosti

Moški trpijo zaradi miokarditisa pogosteje kot ženske, razmerje med moškimi in ženskami je ocenjeno na 1,5: 1. Povprečna starost bolnih je 42-45 let, za odrasle je značilna subakutna oblika bolezni, medtem ko so otroci, zlasti novorojenčki, fulminantni (fulminantni). Poleg tega se fulminantna oblika pojavlja pri oslabljenih, imunsko oslabljenih posameznikih in nosečnicah.

Vzroki

Pogosto se miokarditis pojavi pri ljudeh brez očitnih zdravstvenih težav in vzroka ni mogoče ugotoviti.

Možni vzroki za miokarditis so razdeljeni v tri skupine:

Vzročni dejavnik	Opis
Okužba	Virusi: parvovirus B19 (najpogostejši vzrok akutnega miokarditisa, ki vodi do akutnega srčnega popuščanja z dvigom segmenta ST), herpesvirus tipa 6, virus Coxsackie tipa B, adenovirusi. Bakterije: Mycobacterium tuberculosis (povzročitelj tuberkuloze), Borrelia burgdorferi (povzročitelj borelioze), Haemophilus influenza (povzročitelj hemofilne okužbe), Salmonella spp. (povzročitelji salmoneloze, trebušnega tifusa, paratifusne mrzlice), Legionella spp. (povzročitelj legioneloze), Corynebacterium diphtheriae (povzročitelj davice), Streptococcus pyogenes (povzročitelj škrlatinke) itd. Glive, kot so kvasovkam podobne glive iz rodu Candida. Praživali: Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii. Helminti, kot je Trichinella spiralis.
Avtoimunski in alergijski procesi	Avtoimunske bolezni (sistemski eritematozni lupus), avtoimunske reakcije, ki jih povzroča presaditev organov, reakcija po cepljenju, bronhialna astma.
Zastrupitev	Nekatera zdravila (protivtuberkulozna, antiepileptična, nesteroidna protivnetna, diuretiki, metildopa, klozapin, amitriptilin), soli težkih kovin, kokain, kačji strup.

Oblike bolezni

Miokarditis se zgodi:

primarni - nastane kot neodvisen izoliran patološki proces (idiopatski miokarditis Abramova - Fiedlerja);
sekundarni - v tem primeru miokarditis deluje kot eden od simptomov druge, splošne bolezni.

Sekundarni miokarditis ima, odvisno od vzroka, ki ga je povzročil, naslednje oblike:

revmatična - povezana z avtoimunsko patologijo;
nalezljiva - povezana z bakterijsko, virusno ali glivično okužbo (tudi nalezljivo-alergična, ki jo pogosto povzročajo žarišča okužbe v mandljih, obnosnih votlinah, zobeh);
alergični - serumski, zdravilni, po cepljenju, ki ga povzroča bronhialna astma;
miokarditis zaradi travme (obsežne opekline, izpostavljenost ionizirajočemu sevanju, politravma).

Odvisno od poteka ločimo miokarditis:

Fulminant. Ima nenaden pojav z izrazitimi simptomi, s hitro napredujočim srčnim popuščanjem, vse do razvoja kardiogenega šoka; vendar se pogosto razreši spontano in varno, čeprav je v redkih primerih lahko usodna.
Akutna. Začne se manj izrazito v primerjavi s fulminantom, srčno popuščanje raste, čeprav manj hitro, vendar precej hitro. Pri nekaterih bolnikih se miokardna disfunkcija levega prekata spremeni v razširjeno kardiomiopatijo.
Subakutna ali kronična. Je aktiven in vztrajen. Kronično aktivna se pojavi s pogostimi recidivi, za katero je značilna povečana miokardna fibroza. Kronično obstojna ne vodi do dilatacije levega prekata, zanjo pa je značilen močan in dolgotrajen bolečinski sindrom.

Najpogostejša klasifikacija miokarditisa je Dallas - po imenu ameriškega mesta, v katerem je bil sprejet leta 1986. Bolezen je razvrščena na štiri področja:

Razvrščena značilnost	Oblike miokarditisa
Stopnja vnetja	· Svetloba; · Zmerno; · Težka.
Razširjenost vnetja	· Žariščno (žariščno); · Združevanje; · Difuzna.
Fibroza	· Običajno; · Povečano.
Vrsta vnetnega infiltrata	· Eozinofilni; · Nevtrofilni; · Velikanska celica; Limfocitni; · Mešano.

Faze bolezni

Ker je najpogostejši vzrok miokarditisa virusna okužba, so stopnje bolezni določene posebej za to obliko.

Faza viremije. Začne se od trenutka, ko virus vstopi v telo, traja od nekaj ur do nekaj dni, v tem času pa virus s pretokom krvi vstopi v miokard, najprej se kopiči na površini miocitov, nato pa prodre v celice. To sproži močan imunski odziv, zaradi katerega se virus odstrani iz miokarda v 10-14 dneh, čeprav ga je mogoče v krvi zaznati do tri mesece. V večini primerov je ta bolezen varno odpravljena. Če se to ne zgodi, se začne druga stopnja.
Stadij se razvije z neustreznim imunskim odzivom na 5-6. Dan, za katerega je značilna povečana vsebnost protiteles, ki dodatno poškodujejo miokard (nastanejo žarišča hipoksije in nekroze). Srčno popuščanje se oblikuje in raste.
Faza okrevanja v ugodnem primeru. Območja nekroze nadomesti vlaknasto tkivo, zmanjša se vnetni edem in celična infiltracija ter obnovi srčna funkcija. V neugodnem primeru gre za fazo razvoja kroničnega procesa, za katerega je značilen pojav kardiomegalije (povečanje srca), kardioskleroze in nadaljnjega napredovanja srčnega popuščanja.

Simptomi miokarditisa

Pogosto (v 70-80% primerov) se bolezen pojavi v subklinični obliki, to je blago. V tem primeru so simptomi omejeni na splošno blago do zmerno slabo počutje, utrujenost, šibkost, omotico (zlasti značilno za nalezljivi miokarditis), blago težko sapo in bolečine v mišicah.

V majhnem številu primerov se izraziti simptomi razvijejo zaradi obsežnega vnetja miokarda s fulminantnim kongestivnim srčnim popuščanjem.

Klinična slika miokarditisa lahko vključuje več sindromov, odvisno od resnosti in oblike bolezni.

Sindrom	Opis
Gripi podoben sindrom	Opažajo ga pri približno polovici bolnikov. Pogosto pred tem je podrobna klinika srčnega popuščanja, lahko pa jo tudi spremlja. Zanj so značilni dihalni simptomi, zvišana telesna temperatura (običajno ne višja od 38 ° C), glavoboli, bolečine v mišicah in sklepih.
Bolečina v prsnem košu	Lokalizirano na levi strani prsnega koša. Na začetku bolezni, manjše in kratkotrajne, nato postanejo zmerno izrazite in stalne (redkeje paroksizmalne). Lik pritiska ali zabada, odvisnost od fizičnega ali psiho-čustvenega stresa ali časa v dnevu ni zaslediti, vendar se bolečina stopnjuje pri dvigovanju leve roke in z globokim vdihom.
Dispneja	Pojavi se med fizičnim naporom, tudi rahlim, in v hujših primerih celo v mirovanju. Žariščne oblike miokarditisa se lahko pojavijo tudi brez njega.
Povečan srčni utrip, nenormalni srčni ritmi	Opaženo v 40-50% primerov. Običajno se pojavijo med fizičnim ali psiho-čustvenim stresom, v hujših primerih pa se lahko pojavijo v mirovanju. Lahko se pojavijo srčne aritmije, paroksizmalna tahikardija, bradikardija, sinkopa (neugoden znak, ki je lahko znanilec nenadne smrti zaradi atrioventrikularne blokade).

Krvni tlak je običajno normalen, v nekaterih primerih pa lahko pade.

Različne oblike miokarditisa imajo svoje značilnosti:

Akutno: Zgodovina nedavne virusne okužbe lahko posnema akutni koronarni sindrom.
Akutna revmatična mrzlica: poliartralgija, horea, obrobni eritem, prisotnost podkožnih vozličkov v ozadju srčnega popuščanja.
Eozinofilni: eksantem (makularno-papularni izpuščaj, ki ga spremlja srbenje), včasih eozinofilija v periferni krvi. Zgodovina uporabe nekaterih zdravil. V najtežji obliki (akutni nekrotizirajoči eozinofilni miokarditis) se razvije akutno srčno popuščanje s fulminantnim potekom.
Velikanske celice: kažejo se s simptomi progresivnega srčnega popuščanja, podaljšane ventrikularne tahikardije, redkeje prevladujejo ventrikularne aritmije ali blokada.
Sarkoid: aritmija, limfadenopatija, infiltracija sarkoidnih organov.
Kardiomiopatija v nosečnosti: srčno popuščanje se pojavi ob koncu brejosti ali v obdobju 4-5 mesecev po porodu.

Odpoved srca

Srčno popuščanje je življenjsko nevarno stanje in zato zahteva posebno pozornost.

Znaki akutnega srčnega popuščanja so:

srčni edem (simetričen, ki nastane na okončinah);
tahikardija, galopirajoči srčni ritem;
mitralna regurgitacija;
pojav srčnih šumov zaradi trenja perikarda (z dodatkom perikarditisa).

Subakutno srčno popuščanje:

huda kratka sapa;
cianoza nasolabialnega trikotnika;
povišana telesna temperatura;
zmanjšan apetit, znojenje med jedjo;
bradikardija.

Diagnostika

Upoštevati je treba možnost akutnega miokarditisa pri mladih z nenadnimi pojavi znakov srčnega popuščanja, obstojnimi motnjami srčnega ritma in / ali prevodnosti, znaki miokardnega infarkta, če sprememb koronarne angiografije ni. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem z nejasnim začetkom je treba izključiti druge možne vzroke razširjene kardiomiopatije.

Glavne diagnostične metode, ki se uporabljajo pri sumu na miokarditis:

Laboratorijske preiskave krvi. Pri 70% bolnikov ugotovijo povečano ESR, pri 50% - nevtrofilno levkocitozo; s sistemskim vaskulitisom in miokarditisom parazitskega izvora - eozinofilijo. Zvišane ravni kreatin fosfat kinaze (CPK) in srčnih troponinov. Pri bolnikih z akutnim, fulminantnim miokarditisom ali z nenadnim poslabšanjem se aktivnost CPK poveča.
EKG (elektrokardiografija). Ugotovljene so supraventrikularne in ventrikularne aritmije, spremembe v segmentu ST in vala T v mnogih odvodih, motnje v intraventrikularnem in atrioventrikularnem prevodu, val Q je mogoče spremeniti.
ECHO-KG (ehokardiografija). Pri fulminantnem miokarditisu so diastolični volumni v mejah normale, pomembna generalizirana kršitev krčenja in zadebelitev stene levega prekata, z razvojem srčnega popuščanja, se najde slika razširjene kardiomiopatije.
MRI (slikanje z magnetno resonanco). Edem in pozno izboljšanje na MRI z gadolinijem.
Endomiokardna biopsija. Indiciran je za napredovanje srčnega popuščanja, ponavljajočo se ventrikularno tahikardijo ali ventrikularno fibrilacijo. Nujno izvedeno s fulminantnim potekom bolezni. Omogoča prepoznavanje določenih oblik miokarditisa (eozinofilni, velikanske celice). Pri izvajanju PCR (verižna reakcija s polimerazo) miokardnih celic pozitiven rezultat priča v prid virusnemu miokarditisu, negativni rezultat - avtoimunski (lahko potrdijo antikardialna avtoprotitelesa v krvnem serumu).

Diagnostična merila

Leta 2013 je Evropska kardiološka skupnost razvila klinično diagnostična merila za miokarditis.

Kriterij

Dekodiranje

Simptomi

a) akutne bolečine v prsnem košu perikardialne ali ishemične narave;

b) akutna (do 3 mesece) ali postopna zasoplost v mirovanju ali med naporom in / ali utrujenostjo;

c) subakutna ali kronična (več kot 3 mesece) kratka sapa v mirovanju ali pri naporu in / ali utrujenosti;

d) palpitacije in / ali aritmije neznane etiologije in / ali omedlevice in / ali nenadni zastoj krvnega obtoka;

e) kardiogeni šok neznane etiologije.

Rezultati raziskav

a) Nove spremembe EKG - atrioventrikularni blok ali blok snopa, elevacija segmenta ST, inverzija vala T, sinusni blok, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, asistolija, atrijska fibrilacija, zmanjšana amplituda R, upočasnjena prekata (razširitev QRS) Q val, nizkonapetostna napetost, ekstrasistola, supraventrikularna tahikardija;

b) povečanje ravni kardiospecifičnih markerjev (TnT, TnI);

c) funkcionalne ali strukturne spremembe med vizualizacijo (ECHO-KG, MRI, angiografija) - nove, neznane z drugimi metodami, spremembe v funkciji in strukturi levega in / ali desnega prekata, vključno s tistimi, ki nimajo kliničnih manifestacij in so bile odkrite slučajno;

d) MRI razkrije edem ali značilno sliko poznega okrepitve (z MRI z gadolinijem).

Na miokarditis je treba sumiti, če opazimo ≥ 1 klinični znak (1 a - d) in ≥ 1 značilen rezultat testa, če so izključene druge srčne patologije in bolezni, ki lahko povzročijo podobne manifestacije (srčne napake, hipertiroza). Več kot je meril potrjenih, bolj utemeljen je sum. Pri asimptomatskih bolnikih (brez meril 1 a - d) lahko domnevamo, da je miokarditis ≥ 2 nenormalnosti v rezultatih študije (različne skupine 2 a - d).

Zdravljenje miokarditisa

Etiotropno zdravljenje je predpisano glede na vzrok bolezni:

odprava povzročiteljev zdravil (z miokarditisom medicinskega izvora);
protimikrobna terapija (če je vzrok nalezljiv);
imunosupresivno zdravljenje (z avtoimunskim, miokarditisom velikanskih celic, sarkoidozo).

Simptomatsko zdravljenje vključuje vzdrževanje delovanja srca, odpravljanje bolečin in aritmije. Zagotovljeno je standardno zdravljenje srčnega popuščanja.

Pri fulminantnem miokarditisu je prikazan strog počitek v postelji, zunajtelesna membranska oksigenacija, mehanska podpora krvnega obtoka. Zdravljenje poteka v specializirani bolnišnici.

Zdravljenje fulminantnega miokarditisa poteka v specializirani bolnišnici

V hujših primerih, če so druge metode neučinkovite, lahko razmislimo o presaditvi srca.

Miokarditis: klinične smernice

Omejitev telesne aktivnosti, zlasti za zvišano telesno temperaturo in druge pogoste simptome okužbe ali srčnega popuščanja.
Omejitev uporabe poživil (močna kava, čaj, kofeinske pijače), izogibanje alkoholu.
Zavrnitev jemanja zdravil iz skupine NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila), saj lahko poslabšajo simptome miokarditisa, zlasti virusnega.

Napoved

Večina bolnikov z akutnim in fulminantnim miokarditisom okreva. Pri nekaterih bolnikih se razvije razširjena kardiomiopatija. Napoved se poslabša s subakutnim potekom bolezni.